Deklaracja Członkowska

POLSKIEGO STOWARZYSZENIA ZOOPSYCHOLOGÓW

Kwestionariusz osobowy

(proszę wypełnić drukowanymi literami)

1. Nazwisko ........................................................imiona..........................................................

a) nazwisko rodowe ................................................................................................................

b) imię matki ..................................................c) imię ojca ...................................................

2. Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................................................................

województwo...........................................................................................................................

obywatelstwo...........................................................................................................................

4.Adres stałego zameldowania (kod) ................... (miejscowość)....................................

(ulica) ................................................................... (nr domu) ..................... (nr mieszkania)......

(woj.) ..............................................................................................................................................

5. Adres do korespondencji (kod) .................................. (miejscowość)..........................................

(ulica) ...................................................................(nr domu) ...... (nr mieszkania) .....

(woj.) ....................................................... .............................................................

tel. ......................................... fax .................................. E-mail ............................................................................

6. Seria i numer dowodu osobistego .................................................. PESEL .........................................

7. Wykształcenie (nazwa uczelni/szkoły) ......................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

(wydział, specjalność, tytuł zawodowy – naukowy) ...........................................................................................

...............................................................................................................................................................................

8. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich

danych osobowych do celów postępowania kwalifikacyjnego zgodnie z art.6ustawy

z dnia 29.08.97 o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 1997r.Nr 133 poz.883)

11. Prawdziwość danych zawartych w deklaracji potwierdzam własnoręcznym podpisem

(miejscowość)..................................(data)............................. (czytelny podpis)........................................

Oświadczenie:

Oświadczam, że deklaruję członkostwo w Polskim Stowarzyszeniu Zoopsychologów z własnej woli

i znam oraz akceptuję status i regulamin Stowarzyszenia

Czytelny podpis......................................

Zgoda rodziców/opiekunów potwierdzona czytelnym podpisem (dotyczy tylko członków niepełnoletnich)

............................................................................................................................................................................

Adnotacje i uwagi:

Decyzją Zarządu Polskiego Stowarzyszenia Zoopsychologów, składający (a) deklarację został (a)/nie został(a)

przyjęty(a) do grona członków Stowarzyszenia.

Data przyjęcia........................................................

Podpisy członków Zarządu..................................................................................

.......................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Uwagi Zarządu: